El sistema de salud y los seguros médicos

¡El cuidado de la salud es una prioridad!
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BY Equipo Editorial
06.10.20
¡Su salud está en buenas manos!

¡La práctica hace al maestro! No espere hasta que tenga síntomas de un malestar para tomar medidas. Hay que hacer un esfuerzo constante por vivir una vida sana y así mantener la salud durante toda la vida. Recuerde: ¡más vale paso que dure que trote que canse!

Confíe en el sistema de salud

El sistema de salud en los Estados Unidos tiene a su alcance, y a su servicio, profesionistas e instituciones de salud. ¡Confíe en ellos! A continuación le explicamos algunas de las funciones que ofrecen.

Médicos y profesionales

Tienen título profesional en Medicina y han cursado varios años de instrucción formal y entrenamiento. Tienen Licencia y Certificación, ya que deben pasar exámenes estandarizados.

Promotores de salud

Personas de la comunidad latina que hablan español --capacitadas por hospitales, clínicas y médicos locales-- para desempeñar las siguientes funciones:

1. Educar a la población latina con respecto a la manera de tener acceso al cuidado de la salud y otros temas relacionados.

2. Llevar a cabo programas de salud en su comunidad.

3. Asistir a la comunidad latina para identificar e inscribirse en programas de seguro patrocinados por el gobierno.

Hospitales

Los hospitales ofrecen sus servicios a la comunidad y a todas las personas, sin importar sus antecedentes étnicos, religiosos o económicos, su capacidad de pagar, o su estado legal de inmigración.

Usted puede buscar atención médica sin importar su estatus migratorio

Farmacias

Son lugares donde se preparan y venden medicamentos controlados (Rx) y con receta (Over the counter ó OTCs). Allí los farmacéuticos le preparan sus recetas, ya que cuentan con muchos años de estudios y entrenamiento (además de tener licencia del gobierno). Esta preparación les da la facultad para proveer consejos sobre su salud.

Clínicas Comunitarias

Proveen cuidado de la salud a las personas que no tienen seguro o que el seguro que tienen es deficiente en comunidades de bajos ingresos. Ofrecen la misma calidad y normas que debe tener un hospital.

Ventanillas de Salud

El Consulado de México a través de su servicio de Ventanilla de Salud le puede orientar con información y asesoría para acceder a atención médica oportuna, independientemente de su estatus migratorio.

Acérquese a su Ventanilla de Salud más cercana

Lo que debe saber: ¡Cuidado con los “curanderos” y las “botánicas”! No tienen licencia aprobada por el gobierno de los Estados Unidos. Los tratamientos que proveen pueden ser ineficaces y PELIGROSOS para su salud.

Confíe en el sistema de salud.

¿Qué es un seguro médico?

El seguro médico es una póliza que se conoce también como un plan de salud, que provee, por lo menos parcialmente, cobertura para hospital, médico y otros gastos que hayan surgido como resultado de una enfermedad o una lesión.

Lo que debe saber: Estados Unidos no ofrece atención médica “universal” como lo hacen otros países. Si usted no tiene seguro médico tendrá que pagar los gastos de atención a su salud de su propio bolsillo. ¡Esto podría costarle miles de dólares en caso de una enfermedad grave!

¿Qué NO es un seguro médico?

Hoy día se ofrecen en el mercado opciones de servicios médicos que puede acceder a bajo costo, que no son seguros médicos sin embargo cumplen con la función de ofrecerle a usted y a toda su familia acceso a doctores a bajo costo.

Un ejemplo de este tipo de servicios que se ha vuelto muy popular es la telemedicina. Como su nombre bien lo indica, mediante este tipo de servicio puede recibir servicios médicos a distancia, ya sea por llamada telefónica o de video. PODERsalud es un ejemplo de ello.

Conozca más sobre la telemedicina

Lo que debe saber: Los servicios como la telemedicina le ayudan a diagnosticar condiciones de salud como por ejemplo alergias, resfriados, fiebre, dolor de garganta, etc.

La importancia del seguro médico

El tener una póliza de seguro médico le facilitará recibir tratamientos médicos, y también le dará una ventaja económica, ya que con ella podrá cubrir parte o todos los gastos médicos que incurra.

Otro beneficio importante es el poder gozar de más opciones en cuanto al tipo de tratamiento o medidas preventivas que usted tendrá a su disposición en caso de una enfermedad crónica o prolongada.

Formas en las que un seguro médico cuida de usted y de su familia

El seguro médico le da tranquilidad, sabiendo que está preparado para lo inesperado, y también:

  1. Paga sus gastos de atención médica;
  2. Ayuda a obtener atención médica de mayor calidad;
  3. Negocia, con los proveedores, servicios médicos a menor costo;
  4. Provee apoyo por teléfono, contestando a las preguntas que usted tenga sobre su plan;
  5. Podrá ser un recurso importante que abogue por usted y su familia.

Lo que debe saber: Busque compañías de seguros que le atiendan en español, ya sea por teléfono mediante un número de teléfono con prefijo 800 o mediante una página de Internet en español. Así, siempre podrá contar con alguien que hable su idioma cuando lo necesite.

Los tres tipos de seguros médicos

Existen tres tipos de seguros médicos:

  • Planes individuales y familiares;
  • Planes de grupo;
  • Planes que provee el gobierno.

La información en esta guía le ayudará a entender las opciones que están a su alcance para que pueda tomar la mejor decisión al escoger un plan de seguro médico.

Los planes de seguro médico individuales y familiares

Se venden directamente a la persona. Estos planes son ideales para personas que no cumplan con los requisitos para pertenecer a los planes por parte del gobierno o cuyo empleador no ofrezca seguro médico.

Los planes de seguro médico de grupo

Son aquellos que algunas compañías, organizaciones, asociaciones profesionales, organizaciones religiosas u otros grupos, ofrecen a sus empleados o participantes. La compañía de trabajo o la organización paga parte o el costo total del seguro médico.

Los planes de seguro médico del gobierno

Están disponibles para las personas que cumplan con ciertas normas en cuanto a edad, ingreso o incapacidad. Usted podrá beneficiarse de estos planes siempre y cuando cumpla con todos los requisitos. Medicare y Medi-Cal, por ejemplo, son planes de atención médica que ofrece el gobierno.

Lo que debe saber: En los Estados Unidos, sus únicos dependientes que están cubiertos por el seguro en los planes familiares son su cónyuge y sus hijos menores de 18 años (o hasta los 24 años si están inscritos en la escuela). Otros miembros de su familia que vivan con usted, o a quienes usted mantenga, no son considerados ‘dependientes’ suyos.

Características principales de los planes de seguros médicos

Sin importar si su plan es individual, familiar, grupal o de gobierno, los planes se distinguen a grandes rasgos en dos grupos: ‘Atención Médica Administrada’ (Managed Care) y en ‘Cuota por Servicio’ (Fee-for-service).

Atención Médica Administrada

Estos planes también son conocidos como planes HMO, PPO, or POS (por sus siglas en inglés, detallados a continuación). La compañía de seguros administra el plan que elija, y provee una red de médicos a quienes usted puede acudir para recibir atención y servicios para su salud.

Si usted tiene este tipo de seguro, puede ser que necesite autorización de la compañía de seguros para obtener ciertos servicios, inclusive visitas a especialistas, exámenes médicos, o procedimientos quirúrgicos (cirugías).

Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO)
Bajo este plan, usted puede utilizar los servicios de los proveedores que pertenecen a la ‘red’ del plan. Usted tendrá que seleccionar a un Médico Principal (PCP), quien provee, hace los arreglos, coordina y autoriza todos los aspectos de la atención médica suya y de su familia.

Si consulta usted a un especialista sin el consentimiento de su Médico Principal, o si visita usted a un proveedor de atención médica que no forme parte de la red, usted será responsable de todos los costos pertinentes.

Las HMOs limitan más su capacidad de seleccionar proveedores; sin embargo, las HMOs normalmente ofrecen el mayor número de beneficios por el menor costo.

Organización de Proveedores Preferidos (PPO)
Las PPOs se parecen a las HMOs en que también tienen una red de proveedores (llamados también proveedores “preferidos”). Sin embargo, la red es normalmente mucho más amplia que la de una HMO. Es posible que tenga que escoger a un Médico Principal pero no necesita obtener una referencia para poder consultar a un especialista o a otro proveedor de atención médica que sea parte de la red.

La flexibilidad de este plan le permite utilizar a proveedores de atención médica que no formen parte de la red, pero eso implica que podría generarle un mayor costo a usted.

Planes de Punto de Servicio (POS)
Un plan POS tiene también una red de proveedores bajo contrato y combina elementos de un plan HMO y de un plan PPO. Al igual que si pertenece a un plan HMO, usted debe seleccionar a un Médico Principal, y puede usted obtener referencias de éste médico cuando necesite consultar a especialistas, para así mantener bajo el costo.

Sin embargo--de la misma manera que podría hacerlo con un plan PPO--usted puede seleccionar a otros proveedores dentro o fuera de la red, con o sin referencias, pero a mayor costo para usted. Los planes POS normalmente son más caros debido a que ofrecen mayor flexibilidad al momento de elegir proveedores.

Cuota por Servicio

Este tipo de plan le da la máxima libertad para escoger a un médico, hospital, u otro proveedor de atención médica que todos los planes que vimos anteriormente. Normalmente se le cobra a la persona asegurada una cantidad deducible anual, lo cual significa que no recibe beneficios hasta que pague dicha cantidad. Solo hasta entonces comenzará el plan a cubrir parcialmente los gastos por servicios médicos.

Cómo elegir un seguro médico

El escoger el plan más adecuado para usted y su familia crece en importancia si su empleador no ofrece seguro médico de grupo, o si el seguro que ofrece es muy limitado. Recuerde que siempre tendrá la opción de comprar un seguro médico individual o familiar, pero debe comparar sus opciones y examinarlas cuidadosamente ya que la cobertura de seguro y el costo varían de compañía a compañía.

Consejos para comprar un seguro médico individual ó familiar

Aunque es cierto que puede ser difícil entender la manera en que funciona el seguro médico, la selección del plan se le hará más fácil si usted sabe qué preguntar. Al escoger un plan de seguro médico, debe decidir qué es más importante para usted y su familia. Siga los siguientes consejos para ayudarle a prepararse.

1. Evalúe los beneficios que ofrece el plan de seguro médico

Un plan puede ser ideal para otra persona y no para usted y su familia. Para cada plan que considere, verifique qué beneficios le ofrece en lo siguiente:

  • Visitas al doctor (chequeos médicos) y atención preventiva (como vacunas para niños);
  • Hospitalización y atención médica urgente;
  • Medicinas con receta y sin receta;
  • Atención médica continua para enfermedades crónicas o prolongadas;
  • Terapia física y otro tipo de atención médica para rehabilitación;
  • Tratamiento quiropráctico o alternativo, como acupuntura;
  • Cobertura de seguro dental y de la vista.

2. Investigue cuánto costarán los servicios

Ningún plan de seguro médico va a cubrir todos los gastos, pero:

  • ¿Qué cantidades deducibles debe usted pagar antes de que entre en vigencia su seguro médico?
  • Una vez pagada la deducción, ¿qué parte de sus gastos por atención médica paga el plan?
  • ¿Debe usted hacer copagos (pagos compartidos) por ciertos servicios, tales como visitas al médico?
  • ¿Si usted consulta a médicos que no pertenezcan a la red del plan, qué parte cubre el plan?
  • ¿Hay límites en cuanto a la cantidad que deba usted pagar en caso de una enfermedad grave?
  • ¿Hay límite en cuanto a la cantidad que va a pagar el plan por su atención médica por año o por vida?

3. Lea con detenimiento todos los detalles

Lo más importante que hay que tomar en cuenta es comparar cuidadosamente antes de comprar.

  • Tome en cuenta que las pólizas varían mucho en cuanto a beneficios y costo. Póngase en contacto con diferentes compañías de seguros para asegurarse que la cobertura y el costo sean los adecuados para usted y su familia.
  • Asegúrese de que la póliza de seguro individual lo proteja de gastos médicos mayores. Lea y entienda la póliza. Si tiene preguntas, no dude en ponerse en contacto con la compañía de seguros. Evítese sorpresas desagradables cuando se enferme o esté hospitalizado.
  • Asegúrese de que la póliza contenga una “cláusula de reconsideración”, la cual le da a usted por lo menos 10 días para examinar su póliza. Si usted decide que no es la póliza adecuada para usted, podrá devolverla y hacer que se le reembolse el dinero que haya pagado por el plan.
  • Cuidado con las pólizas de seguro que cubran una sola enfermedad. Hay algunas pólizas que ofrecen protección para una sola enfermedad como, por ejemplo, el cáncer.

Antes de comprar cualquier póliza de seguro, asegúrese de saber qué es lo que va a pagar el seguro y qué es lo que no va a pagar.

Lo que debe saber: ¿Sabía usted que algunos programas de seguro médico ofrecen planes que cubren tratamientos para los miembros de su familia no sólo en los Estados Unidos, sino también en México?

Tome nota de algunas consideraciones para aprovechar su seguro médico al máximo.

Cómo sacarle mayor provecho a su seguro médico

Para lograr la mejor atención y servicio médico es necesario entender la manera en que funciona su plan de salud, y saber cuáles son sus derechos y cómo quejarse si no está satisfecho con su tratamiento.

Si no está usted satisfecho con su tratamiento, comuníqueselo a su doctor y al representante de su compañía de seguros médicos.

Exprese sus opiniones

  • Tome notas cuando reciba una llamada telefónica o cuando asista a una cita.
  • Pregunte y apunte el nombre de la persona con quien habló.
  • Que alguien lo acompañe a las citas o consultas para recibir mayor apoyo.
  • Si alguien le dice que no puede ofrecerle la atención médica que usted solicita, pida que le indiquen la razón por escrito.
  • Si le habla a una persona que no muestre interés en ayudarlo, diga que desea hablar con el supervisor del lugar.
  • Si diferentes personas le dan información contradictoria acerca de los servicios que puede usted recibir, exija hablar con el supervisor.
  • Sea Insistente. Es posible que necesite hacer varias llamadas para conseguir los servicios que usted necesite—apunte las fechas en que haga estas llamadas y el nombre de la persona con quien hable.

Recuerde que usted cuenta con derechos

  • Que se le trate con cortesía y respeto;
  • Recibir tratamiento médico de alta calidad de manera oportuna;
  • Conseguir una cita cuando la necesite;
  • Recibir atención médica de manos de personal médico calificado;
  • Escoger a un médico en quien usted tenga confianza;
  • Solicitar una segunda opinión;
  • Escoger o negarse a recibir tratamiento.

Lo que debe saber: En California, las HMOs son reglamentadas por el Gobierno y ofrecen un número sin cobro 24 horas al día. Llame al 888-466-2219 si su compañía de seguros no atiende a sus preocupaciones con respecto a su póliza, poniendo así en riesgo a su salud.

Vivir sanamente

Si usted vive una vida saludable, usted ayuda a su familia. Una vida sana durante la niñez es la base para una vida plena de salud durante la madurez. Además, los buenos hábitos que se establecen en la niñez tienen un impacto duradero en la salud y el bienestar de la persona ¡para toda la vida! Considere los hábitos que le planteamos a continuación para vivir sanamente.

Hábitos principales a considerar

Por un lado, la nutrición es clave para vivir sanamente: siga un régimen alimenticio equilibrado y evite alimentos altos en grasas, sal y azúcar. Debería limitar, y si es posible evitar totalmente, el consumo de alcohol y el tabaco.

Otro aspecto a considerar en cuanto a su nutrición es el momento del día en el que toma sus alimentos. Considere que el desayuno es la comida más importante del día porque provee la energía necesaria para un día productivo. Y los niños se lo agradecerán, ya que desempeñan mejor sus tareas en la escuela cuando cuentan con un buen desayuno. Un desayuno saludable consiste de una combinación de proteínas (como huevos, leche o queso) y de carbohidratos nutritivos (como fruta, jugo, cereal o pan de centeno o integral).

Por otro lado, si añade el ejercicio a un régimen alimenticio equilibrado, ¡estaría aplicando la mejor fórmula para conservar la buena salud! En materia de ejercicio, elija una rutina de 30 minutos para usted y su familia tres veces a la semana, y verá que su cuerpo se lo va a agradecer. Ejercicios que estimulan la buena salud incluyen caminar, correr, andar en bicicleta y la natación—a estos se les llama ejercicios cardiovasculares porque ayudan a reducir el nivel del colesterol dañino ¡y a la vez queman la grasa excesiva del cuerpo!

Lo que debe saber: Una consulta con su médico puede ser un buen recurso para usted antes de comenzar un régimen alimenticio o un plan de ejercicios.

Tips para una vida saludable

  1. El vivir una vida con buena salud es de suma importancia. Debe ser una prioridad—esto se conoce como cuidado preventivo de la salud, ¡ya que usted toma medidas antes de que se presente una enfermedad!
  2. Si usted entiende el funcionamiento de los servicios de salud que están a su alcance, eso le puede ayudar a prepararse para lo inesperado. Estos servicios incluyen seguro de salud, proveedores de salud y varias formas de recibir tratamiento y medicinas.
  3. Lo más importante es que el cuidar de su salud ¡le dará a usted la oportunidad de gozar de la vida plenamente!
  4. Al darle prioridad al cuidado de la salud y al utilizar los servicios para la salud que están a su disposición, usted puede prevenir enfermedades del sistema cardiovascular, la diabetes, el cáncer y hasta la depresión.

Las consultas médicas de manera regular pueden evitar muchas enfermedades y salvar la vida. Usted y su familia deberían someterse a un chequeo médico por lo menos una vez al año y revisar, por ejemplo, su presión arterial, colesterol, anemia y glucosa en la sangre.

5 riesgos que puede evitar con una visita anual al médico

Glosario

Coseguro (Co-insurance)
Representa la cantidad que usted tiene que pagar por atención médica en un plan de Cuota por Servicio después de que haya pagado la cantidad deducible. La cantidad que usted debe pagar por el Coseguro se expresa normalmente en porcentaje. Si la compañía de seguro médico paga el 80 por ciento de la reclamación, usted paga el 20 por ciento.

Copago (Co-payment)
También conocido como pago compartido, esta es otra manera de compartir los gastos médicos. Usted paga una cuota cada vez que recibe servicios médicos (por ejemplo: $5 por visitar al médico). La compañía de seguros médicos paga el resto.

Gastos que cubre el seguro (Covered Expenses)
La mayor parte de los planes de seguro no cubren los gastos por todos los servicios. Algunos pagan por las medicinas con receta y otros no. Los servicios que cubre el seguro son los procedimientos médicos que la compañía de seguros se compromete a pagar de manera parcial o total. Estos servicios aparecen en la lista de la póliza de seguro.

Deducible (Deductible)
La cantidad de dinero que debe pagar usted anualmente para cubrir sus gastos por atención médica antes de que su póliza de seguro médico comience a pagar.

Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO - Health Maintenance Organization)
Planes prepagados. Usted paga una prima mensual y la HMO cubre sus consultas al médico, hospitalizaciones, atención médica urgente, cirugía, chequeos, pruebas de laboratorio, radiografías, y terapia. Usted debe ser tratado por médicos y hospitales designados por la HMO.

Atención Médica Administrada (Managed Care)
La forma de administrar el costo, la utilización y la calidad del sistema de atención médica. Las HMOs y PPOs, por ejemplo, pertenecen a este tipo de atención médica administrada.

Red (Network)
Un grupo de médicos, hospitales, especialistas y otros proveedores de atención médica contratados por una compañía de seguro para proveer servicios a un precio con descuento.

Desembolso Máximo (OOPM - Out-of-Pocket Expenses)
El dinero que usted tendrá que pagar por deducibles y Coseguro. La compañía de seguros establece una cantidad “Máxima” que debe usted desembolsar anualmente por sus gastos médicos. Esta cantidad no incluye el pago de primas.

Punto de Servicio (POS - Point of Service)
Un tipo de plan que combina las condiciones de las HMOs y PPOs. Al consultar a médicos y obtener referencias, al igual que si pertenece a una HMO, podrá recibir mayor cobertura de sus gastos por servicios médicos. Podrá consultar a otros médicos, con o sin referencias, pero a mayor costo.

Organización de Proveedor Preferido (PPO - Preferred Provider Organization)
Una red de proveedores de atención médica que han sido contratados por una compañía de seguro para proveer dicha atención a precio de descuento. Un plan PPO le dará mayor flexibilidad para escoger médicos y visitar especialistas dentro de la red. También podrá consultar a proveedores que no pertenezcan a la red, pero a mayor costo.

Prima (Premium)
La cantidad de dinero que usted o su empleador paga, normalmente mensualmente o trimestralmente, a cambio de cobertura de seguro médico.

Médico de Atención Médica Primaria (Primary Care Physician)
Es normalmente su primer contacto cuando recibe atención médica. Generalmente se le conoce como médico de cabecera, pero algunas mujeres optan por que su Médico de Atención Médica Primaria sea su ginecólogo. Un médico de Atención Médica Primaria mantiene un historial médico y diagnósticos, y le da a usted referencias a especialistas si necesita atención médica a otro nivel.

Proveedor (Provider)
Cualquier persona (médico) o institución (hospital/clínica) que provea atención médica.

Referencia (Referral)
Recomendación de carácter formal, que normalmente provee un Médico de Atención Primaria, para que la persona asegurada reciba servicios adicionales de parte de un especialista o de otro médico, que normalmente pertenece a la red de la compañía de seguros. La mayor parte de estas referencias se usan con más frecuencia en los planes HMO.

Telemedicina (Telemedicine)
Un servicio de atención médica disponible para consultar las 24 horas del día, los 7 días de la semana, de manera remota. Estos servicios se pueden acceder por teléfono o videollamada.